ISR ASALARIADOS

DECLARACION JURADA ANUAL Y RECIBO DE PAGO

IDENTIFICACION

NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA (NIT)

04

Apellidos y Nombres:

05

No. de calle o Avenida

11

AÑO

03

DEL
AL

06

Departamento

12

No. de Casa

Teléfono

SAT-No. 1171

GE NER AL

Gu

ate m la C.
a

A.

FORMA
CCC-C-V-ISR
ASALARIADOS

PERIODO DE IMPOSICION
MES:
AÑO:

DIA:

07 Apartamento o Similar 08 Zona 09
13

Fax

14

Apdo. Postal

15

Municipio

10

Colonia o Barrio

Correo Electrónico

16

Actividad Economica
Principal

DETALLE DE LA DECLARACION

Sueldos
(+) Aguinaldo
(+) Bono 14
(+) Otras bonificaciones
(+) Comisiones
(+) Gastos de representación
(+) Reintegros de seguros de vida no dotales
(+) Rentas exentas
(+) Otras remuneraciones
(=) Renta neta (Sumatoria de valores en casillas de la 17 a la 25)
27
(-) Deducción única
28
(-) Valor cuotas por contribuciones de seguro social
(-) Valor cuotas otros planes de previsión social
29
(-) Valor primas por seguros de vida no dotales, de accidentes, personales y de gastos médicos 30
(-) Gastos médicos, hospiltalarios y de laboratorio
31
(-) Valor cuotas por pensiones alimenticias fijadas por tribunales de familia
32
(-) Donaciones
33
(-) Rentas exentas
34
(-) Otros gastos (fianzas, colegiaturas profesionales y otros)
35
Total deducciones (sumatoria de valores en casillas de la 27 a la 35)
Renta imponible (Si valor en casilla 26 menos valor en casilla 36 es "positivo" de lo contrario anote "0")
Impuesto determinado (valor en casilla 37 por tarifa establecida en la escala progresiva del Art. 43 de la ley)
(-) Crédito por IVA (máximo tarifa de IVA aplicada a su renta neta)
(-) Retenciones efectuadas
PAGO EN EXCESO (Si valor en casilla 38 menos valor en casilla 39 y 40 es "Negativo", de lo contrario anote "0")
IMPUESTO A PAGAR CON ESTA DECLARACION (Si valor en casilla 38 menos valor en casilla 39 y 40 es "Positivo", de lo contrario anote "0")

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

36
37
38
39
40
41
42

CASILLA 43 Y 44, EXCLUSIVAMENTE EN EL CASO DE SER RECTIFICACION

Valor impuesto pagado con la declaración que se rectifica
43
No. de declaración que se rectifica
Impuesto a pagar (Si valor en casilla 42 menos valor en casilla 44 es "Positivo", de contrario anote "0")
(+) Multa
(+) Intereses
(+) Mora
(=) Total a Pagar (Suma de los valores en casilla 45 a la 48)

44
45
46
47
48
49

Autorizado por la contraloria General de Cuentas, según resolución número Bw./07444 Clas.:5328-20000-A-17-2004 de fecha 18-11-2004, Decreto 1802 del Congreso de la República de Guatemala C.A.

Impreso en Taller de Grabaodos de Acero Nit: 337840-3, número correlativo 02/2005 fecha de autorización: 05-05-2005 Rango de numeracón impresa del 390,001 al 540,000 Envio Fiscal 4-A1-ccc3077 de fecha 05-05-2005 Libro F2 Folio 99

02

MES

IA

CU E NTAS

DIA

SIN SERIE

DE

01

LUGAR Y FECHA DE PRESENTACION:

N T R A LO R

República de Guatemala C.A.

CO

S UPERINTENDENCIA DE A DMINISTRACION T RIBUTARIA

ORIGINAL:
DUPLICADO:

FI R M A D EL C ON TR I BU YENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL
BANCO - SAT/RENDICION DE CUENTAS
CONTRIBUYENTE

-blanco
-rosado

BANCO

FIRMA

DECLARO Y JURO QUE SON VERDADEROS LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO Y QUE CONOZCO LA PENA CORRESPONDIENTE AL DELITO DE PERJURIO

VALIDO UNICAMENTE POR EL IMPORTE IMPRESO POR LA MAQUINA REGISTRADORA

PRECIO DE VENTA AL PUBLICO Q. 1.00