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SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL
SEGURO FACULTATIVO EL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

IMSS

T.T.2

INICIO DE SEMESTRE: AGOSTO 2012

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S

NOMBRE: : C B T i s No. 211

REGISTRO I.M.S.S DEL PLANTEL:

CLAVE:

NUM. DE SEG. SOCIAL DEL ESTUDIANTE:

29DCT0211Q

L969900032-5

C.U.R.P.

NIVEL EDUCATIVO: MEDIO SUPERIOR

NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:

DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE
B) SEXO

APELLIDO PATERNO

MATERNO

1) MASCULINO

2) FEMENINO

NOMBRE(S)

()
(

C) FECHA DE NACIMIENTO

)

(

DIA

)

(

MES

)
AÑO

D) LUGAR DE NACIMIENTO
E) DOMICILIO
CALLE

NUMERO

MUNICIPIO
F)NOMBRE DE LOS PADRES

LOCALIDAD

ENTIDAD FEDERATIVA

CODIGO POSTAL

PADRE
MADRE

G) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA?
H) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE?

1) SI

2) NO

1) PADRES
2) CONYUGE

( )

3) OTROS

( )
ESPECIFIQUE

I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE?

( )

1) SERVIDOR PUBLICO

5) MARINO O MILITAR

2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR

6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR

3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA

7) OBRERO

4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL

8) OTROS
ESPECIFIQUE

J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE EN ALGUNA
INSTITUCION DE SEGURIDAD?
1) SI

2) NO

( )

1) SEGURO SOCIAL

5) PEMEX

( )

2) I.S.S.S.T.E.

6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO (BANCOS)

3) SECRETARIA DE MARINA

7) OTRA

K) ¿QUÉ INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MÉDICOS?

4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

ESPECIFIQUE

BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS.
FIRMA DEL ESTUDIANTE
PLANTEL EDUCATIVO

JOSE RENE HERNANDEZ CASTILLO

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

I.M.S.S. DELEGACIONAL

LIC.JOSE JUAN ROMUALDO LEON JIMENEZ
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE