XV Concurso Nacional de Cortometrajes “Sant Joan d’Alacant”- 2015
HOJA DE INSCRIPCIÓN
(QUE DEBE ACOMPAÑAR A CADA OBRA)

DATOS DE LA OBRA
Título:
Duración:
Año de Producción:
Soporte en que ha sido producida:
Premios obtenidos por la obra (puede adjuntarse en hoja aparte):
Sinopsis-Comentario para su publicación en catálogo (puede adjuntarse en hoja aparte):

DATOS DEL AUTOR (Adjuntará fotocopia del DNI)
Nombre:

Apellidos:

Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio: Calle

nº

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Código Postal:
Fax:

Móvil:

Correo Electrónico:
PARA OPTAR AL PREMIO “UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ”
RESPONSABLE DE LA PRODUCCIÓN (representando Escuelas de Cine, Universidades, etc., públicas o privadas)
Nombre:
Nombre del Centro:
Calle:
Localidad:
Teléfono:

Apellidos:
nº

Código Postal:

Provincia:
Fax:

Correo Electrónico:
En

a

de

de 2015

(Firma y Sello del Centro)

PARA OPTAR AL PREMIO “AMPA AMANDO BELTRÁN - LUIS GARCÍA BERLANGA”
DATOS DEL AUTOR (Adjuntará fotocopia del DNI y certificado de ser o haber sido alumno del Centro)
Nombre:
Curso o Ciclo:
Calle:
Localidad:
Teléfono:

Apellidos:
nº

Código Postal:

Provincia:
Fax:

Dirección de Correo Electrónico:
En
a
de
de 2015
(Firma y Sello del Centro)
Remitir a: Festival de Cine de Sant Joan d’Alacant. XV Concurs o Nacional de Cortometrajes. IES Luis García Berlanga. Avenida Ansaldo, 9. 03550 - Sant Joan d’Alacant