BOLETA DE INSCRIPCION

CONCURSO PARA CONTRATO PLAZO FIJO AÑO 2015

PROFESION : _________________________
PLAZA

: _________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE: ______________________________
DOCUMENTOS PRESENTADOS:
( ) Solicitud de Inscripción
( ) Título Profesional o Certificado
( ) Titulo de Especialidad
( ) Habilidad Profesional
( ) Resolución de Serums
Nº Folios________________
San Antonio, _____de del 2015.

______________________
Firma del Postulante

Nombre: __________________________

DNI Nº _____________

(
(
(
(
(

) Declaraciones Juradas
) D.J. de Nepotismo
) Curriculum Vitae Documentado
) D.N.I. Vigente
) Ficha de Inscripción-

FORMATO Nº 1

SOLICITO: PARTICIPAR EN CONCURSO PARA CONTRATO PLAZO FIJO.
SEÑOR:
PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCURSO PARA CONTRATO PLAZO FIJO DE LA RED
DE SALUD CHILCA MALA.

El que suscribe ……………………………………………………………. identificado(a) con DNI Nº
………….……………....y con domicilio legal en ………….…………….......................................
ante Usted, con el debido respeto me presento y expongo:

Que teniendo conocimiento del concurso para Contrato Plazo Fijo que se llevará a cabo en la Red
de Salud Chilca Mala y reuniendo los requisitos necesarios para postular a la plaza de
………….…………….... para contrato por ………….…………….... , solicito a usted tenga a bien
acepte mi participación en el presente concurso, para lo cual me someto a lo dispuesto por las
normas vigentes sobre el ingreso a la Administración Pública y las Bases del Concurso; asimismo
manifiesto tener………….……………....,( ) años de edad y conocer las Bases del Concurso; por lo
que DECLARO BAJO JURAMENTO que la información proporcionada en la FICHA DE
INSCIRPCION es auténtica y conforme.

POR LO EXPUESTO:
A Usted, Señor Presidente solicito acceder a mi solicitud por ser de justicia.

San Antonio,………….……………....de del 2015.
DNI:
Teléfono Fijo:
Teléfono Celular:
Nota: Se adjunta requisitos solicitados.

…………………………………
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI Nº

FORMATO N° 02
DECLARACION JURADA
(LEY 27444-LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL)
El que suscribe ………….…………….......................................................

identificado con DNI

N°………….……………....y con domicilio real en ………….…………….............................
civil………….……………....natural

del

Distrito

de

………….……………....

Estado
Provincia

de………….……………....Departamento de………….……………...., postulante a la plaza vacante
de ………….……………....en el Concurso de Cobertura de Plaza vacante en la Red de Salud
Chilca Mala, en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, conocedor(a) de mis derechos
constitucionales y en concordancia de lo previsto en el Art. 32° de la Ley de Procedimientos
Administrativo General – Ley 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO
1. No tener antecedentes penales o judiciales
2. Tener buena salud Física y mental
3.

Domiciliar

en

………….…………….......................................................

Distrito………….……………....... Provincia.............................................
4. No tener vínculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra institución o
dependencia del MINSA, salvo labor docente o por ser miembro de un órgano colegiado.
5. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley 28175, es decir, no recibir otra
remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso de Institución Pública.
6. No tener inhabilitación administrativa o judicial para celebrar contratos con entidades.
7. No estar inhabilitado por su colegio profesional.
8. En caso de comprobarse falsedad alguna en mi participación en el presente proceso, me someto
a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
Para mayor constancia y validez en cumplimiento de la Ley, firmo e imprimo mi huella digital en el
presente documento para los fines legales pertinentes.
San Antonio,

de del 2015

……………………….………………….
Nombre:
DNI:

FORMATO N° 03
DECLARACION JURADA DE NEPOTISMO
Apellidos

……………………………Nombres………………………………………Documento

de

Identidad ……………………Dependencia:
Domicilio:……………………………………………………………..…..Distrito:………………
Provincia/Departamento…………………………………………………….
Declaro que al momento de suscribir el presente documento:
1. Tengo conocimiento de las Disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:
•

Ley N° 26771, publicado el 15.04.97, que establece la prohibición de ejercer la facultad de
nombramiento y contratación de personal en el Sector Público en casos de parentesco.

•

Decreto Supremo N° 021-2000PCM, publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley
26771.

•

Decreto Supremo N° 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley
26771.

•

Decreto Supremo N° 034-2005-PCM, publicado el 07.05.05, que modifica el Reglamento de la Ley
N° 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración jurada para prevenir casos de nepotismo.
2. No me encuentro registrado en el LISTADO DE TRABAJADORES A NIVEL NACIONAL revisado
en el enlace http.//www.minsa.gob.pe/portaldetransparencia/ personal//minsa.asp., del Portal del
Ministerio de Salud y he agotado las demás verificaciones y corroboraciones necesarias.
3. En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO que……….(indicar SI o NO) tengo parientes
hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vinculo conyugal con
Directivos de la Red de Salud Chilca Mala.
4. En caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien
(es) me une el vínculo antes indicado es (son):
APELLIDOS

DEPENDENCIA

PARENTESCO

a)…………………………………………….………………………………….……………………
b)…………………………………………….………………………………….……………………
c)…………………………………………….………………………………….……………………
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4-A del
Reglamento de la Ley N° 26771, incorporado mediante Decreto Supremo N° 034-2005-PCM
___________________________
NOMBRE:
DNI