FOLIO NO.

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SOLICITUD DE DERECHOS ARCO
(Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición)
DEPARTAMENTO DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES DE SAN PABLO con domicilio en Insurgentes Sur No. 863, Piso 3, C.P. 03810,
Colonia Nápoles, Distrito Federal, México. La presente solicitud está diseñada para atender en tiempo, forma y fondo el ejercicio de sus derechos ARCO
previstos por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (en adelante “LFPDPPP”). Le recordamos que los derechos
ARCO sólo pueden ser ejercidos por el titular o su representante legal previa acreditación de su identidad, razón por la cual a la presente solicitud debe
acompañarse una identificación oficial. Asimismo, le informamos que para que su solicitud proceda es indispensable completar toda la información
solicitada en la presente, la cual será utilizada para acreditar su identidad, tal y como se señala en los artículos 32, 34 y 35 de la LFPDPPP, así como 89 de
su Reglamento.
DATOS DEL TITULAR:
Nombre: ___________________________________________
Apellidos: ___________________________________________
Domicilio en (calle):__________________ Número exterior: __________ Número interior: ______________
Delegación o Municipio: ________________ Estado: ______________________
Teléfono principal: ______________________________________
Teléfono secundario: ___________________________________
Correo electrónico para contacto: _______________________________________________________
Documentación que acompaña a su solicitud mediante copia electrónica (escaneada) de identificación oficial vigente (Marque con una “X”):
 IFE
____________________
 Pasaporte ________________________
 Cartilla del Servicio militar ________________________
 Cédula profesional _________________________
 Credencial de Afiliación del IMSS ____________________
 Credencial de Afiliación al ISSSTE ________________________
 Documento migratorio que constate la legal estancia del extranjero al país ____________________
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE (SÓLO SI APLICA):
Nombre: ________________________________________________
Apellidos: _______________________________________________
* En caso de ser representante legal del titular, deberá acompañar a la presente solicitud: copia electrónica (escaneada) del instrumento público
correspondiente, o en su caso, carta poder firmada ante dos testigos (marcar la casilla correspondiente).
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Instrumento Público
Carta poder

DERECHOS ARCO:
Tipo de solicitud: (Marque con una “X” el derecho que desea ejercer)
Acceso

Rectificación

Cancelación

Oposición

En el siguiente recuadro deberá indicar sobre qué Datos Personales pretende ejercer alguno de los derechos arriba mencionados; así como cualquier otro
elemento o información que facilite la localización de los mismos.

Los datos personales que proporciona en la presente solicitud serán tratados por Pharma Plus, S.A. de C.V (en adelante “San Pablo”), ubicado en
Insurgentes Sur No. 863, Piso 3, C.P. 03810, Colonia Nápoles, Distrito Federal, México, para realizar todas las actividades necesarias para atender su
ejercicio de Derechos ARCO. Una vez terminado el ejercicio correspondiente San Pablo procederá a la cancelación de sus datos, mediante el bloqueo y
posterior eliminación de dicha información conforme a las disposiciones legales correspondientes. Para mayor información
http://www.farmaciasanpablo.com.mx.

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Nombre completo y firma

ÚIltima fecha de actualización: 27 de marzo de 2015.