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SOLICITUD DE AFILIACIÓN - ADEUDO BANCARIO
CENTRAL SINDICAL INDEPENDIENTE Y DE FUNCIONARIOS
ALTA

(*)

TRASLADO A LA PROVINCIA DE:

MODIFICACIÓN

DATOS PERSONALES
Nombre (*)
D.N.I.

Apellidos (*)

-

(*)

Fecha de Nacimiento

Sexo

(*) (dd/mm/aaaa)

(*)

Domicilio, Calle/Plaza/Avda. (*)
Portal
C.P.

Nº

Bloque

Escalera

Provincia

(*)

Letra

Piso

Población (*)
Telf. fijo

País

(*)

(*)

e-mail

Telf. móvil

DATOS PROFESIONALES
Puesto/Cuerpo (*)

Categoría/Especialidad

Organismo/Empresa/Ministerio/Consejería
Centro de Trabajo
Dirección

(*)

(*)

(*)

Provincia (*)

(*)

Población (*)

Telf Centro de Trabajo

C.P.(*)

Nº Registro Personal
Relación Laboral

Grupo

(*)

(*)

Situación Administrativa

(*)

Funcionario

Laboral

Estatutario

Interino

Fijo

Temporal

Sector

Nivel (*)

(*)
E. Privada

(*)

Jubilado

Parado

Sustituto

OBSERVACIONES
Estudios, publicaciones, idiomas, etc..:
Deseo recibir información de este otro sector:

FORMA DE PAGO
PERIODICIDAD

MENSUAL

TRIMESTRAL

ANUAL

SEMESTRAL

SOLICITA SEGURO DE SUSPENSIÓN DE EMPLEO Y SUELDO

Sí

No

Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA

ACREEDOR

Referencia de la orden de domiciliación: Cajamar IBAN ES71 3058 0066 5627 2041 1476
Nombre

Identificador

C.I.F.

Sufijo

Dirección

C.P.

Provincia

País

ALMERÍA

A RELLENAR POR CSI-F

DEUDOR
Titular Cuenta (*)

C.P.

Dirección Sucursal (*)
Provincia

Número Cuenta / IBAN

Tipo de pago

País

(*)

Pago recurrente

Pago único

(*)
País

C.C. IBAN

Agencia

Entidad

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza al acreedor a
enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y a la entidad
para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor.
Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad
en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de
reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de
adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su
entidad financiera.

En (*)

Nº Cuenta

D.C.

a

(*)

Fdo.

Los campos con asterisco (*) y/o recuadrados en rojo son OBLIGATORIOS.
Atendiendo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal El arriba firmante queda informado que los datos personales que se solicitan son necesarios, y
que se incorporarán a los correspondientes ficheros de los que es responsable CENTRAL SINDICAL INDEPENDIENTE Y DE FUNCIONARIOS CSI-F, debidamente inscritos en el RGPD, y cuya finalidad exclusiva,
es la propia gestión del servicio encargado a cualquier departamento de la organización, y para lo cual DA SU CONSENTIMIENTO. De la misma forma CONSIENTE la cesión de estos datos, para las
indicadas finalidades, que puedan ser realizadas entre CENTRAL SINDICAL INDEPENDIENTE Y DE FUNCIONARIOS CSI-F, otras entidades relacionadas con la prestación de los servicios encargados y otras
autoridades u organismos públicos con competencia en la materia. En su caso, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, a través de comunicación escrita y firmada
(adjuntando copia del DNI o documento acreditativo de identidad) a la siguiente dirección C/FERNANDO EL SANTO, 17-1o - 28010 MADRID o a la dirección de correo electrónico [email protected]