SOLICITUD DE ADMISIÓN
ACCIONES FORMATIVAS DIRIGIDAS PRIORITARIAMENTE A3(5621$6 TRABAJADOR$S OCUPAD$S

1.- DATOS DEL PLAN DE FORMACIÓN
Nº. de Expediente: ..............................................................
FORMACIÓN EXTREMEÑA 2012
Entidad solicitante del Plan de Formación: .....................................................................................................................
MF0249_2:HIGIENE Y ATENCIÓN SANITARIA DOMICILIARIA
Acción Formativa (denominación y número): ................................................................................................................
Comente su interés en la participación en la acción formativa: ......................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
2.- DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR / PARTICIPANTE
Apellidos y Nombre: ........................................................................................................................................................
Dirección: ................................................................................................................ Localidad: ......................................
Código Postal: ............. Provincia: ................... Teléfono: ................ Email: ..................................................................
N.I.F.: .......................................... N.º de afiliación a la Seguridad Social: ......./.................................
Fecha de nacimiento: ......./......../........... Edad: .............. Sexo:
V
M Discapacidad:
SÍ
NO
3.- NIVEL EDUCATIVO DEL TRABAJADOR / PARTICIPANTE
Marque con un aspa la casilla del nivel educativo máximo del que posee título oficial al realizar la solicitud:
Estudios primarios sin certificado
Certificado de escolaridad
EGB, Bachiller Elemental, Graduado Escolar, Graduado
ESPECIALIDAD:
en Educación Secundaria, Técnico Auxiliar, Técnico en gra1. ...........................................................
do medio o equivalente
2. ……………………………………...
Bachiller Superior, BUP, Bachiller LOGSE, Técnico Es3. ...........................................................
pecialista, Técnico Superior o equivalente
4. ...........................................................
Diplomado
5. ...........................................................
Licenciado
6. ...........................................................
Grado universitario
¿Está matriculado en alguna carrera universitaria?

SÍ

NO

En caso afirmativo indique cual: .........................

4. SITUACIÓN LABORAL DEL TRABAJADOR / PARTICIPANTE
Marque con un aspa y cumplimente las casillas que correspondan a su situación actual:

Trabajador ocupado. Consignar Código (1): .............................................
Datos del centro de trabajo:
Empresa con más de 250 trabajadores: SÍ
NO
Sector/Convenio: ......................................................................
Razón Social: ......................................................................................................... C.I.F.: .........................................….
Nº. de Inscripción en la Seguridad Social: ..................................................………………………………….................
Domicilio del Centro de Trabajo: .....................................................................................................................................
Localidad: ..................................................................... C.P.: ........................................
Trabajador desempleado.
NO
Fecha de inscripción de la demanda: ................................ Cobra prestación / subsidio por desempleo: SÍ
Situación de cuidador no profesional (CPN)
ÁREA FUNCIONAL
Dirección
CATEGORÍA
Directivo
Administración
Mando Intermedio
(sólo ocupados)
(sólo ocupados)
Comercial
Técnico
Mantenimiento
Trabajador cualificado
Producción
Trabajador de baja cualificación (*)
(* grupos de cotización 6, 7, 9, 1 de la última ocupación)
SOLICITO la participación en la acción señalada y declaro que los datos expresados se corresponden con la realidad y que no
ha realizado otra acción formativa de igual contenido a la solicitada.
A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal,
autoriza el tratamiento de los datos personales incluyendo su incorporación en los correspondientes ficheros incorporados en
la solicitud y e n otros documentos normalizados relat ivos a la acción formativa, para la gestión, financiación, control,
seguimiento y evaluación de la acción formativa por la Consejería de Empleo, Empresa e Innovación. El abajo firmante podrá
ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición relativo a este trata miento del que es responsable la
Consejería de Empleo, Empresa e Innovación, igualmente autoriza a esa Consejería p a ra que, si es admitido en la acción
formativa, pueda recabar de las di stintas Administraciones cuantos datos sean necesar ios, al objeto de verificar su si tuación
laboral y correcto cumplimiento y seguimiento de su inserción laboral.

En ............................................. a ............. de ............ de 20......
EL / LA SOLICITANTE

(1)

Fdo.: ...................................................
Relación de Códigos: RG régimen general, FD fijos discontinuos en períodos de no ocupación, RE regulación de empleo en períodos de no
ocupación, AGP régimen especial agrario por cuenta propia, AGA régimen especial agrario por cuenta ajena, AU régimen especial autónomos,
AP administración pública, EH empleado hogar, DF trabajadores que accedan al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores con
relaciones laborales de carácter especial que se recogen en el art. 2 del Estatuto de los Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial
con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carácter indefinido (con trabajos discontinuos) en sus períodos de no ocupación,
TM trabajadores incluidos en el régimen especial del mar, CP mutualistas de Colegios Profesionales no incluidos como autónomos.