R

ESPAÑ O L A

D I OLOGIA

SOCIEDAD

D E CA

Manejo de la
Fibrilación Auricular
en los Servicios
de Urgencias
(1)

Consenso de la Sección
de Electrofisiología
y Arritmias-SEC y del Grupo
de Arritmias Cardíacas-SEMES
Sociedad Española
de Cardiología (SEC) y Sociedad
Española de Medicina de Urgencias
y Emergencias (SEMES)
1. Martín A (Coordinador SEMES*), Merino JL (Coordinador SEC**), del Arco C*, Martínez
J**, Laguna P*, Arribas F**, Gargantilla P*, Tercedor L*, Hinojosa J* y Mont L**. Panel
del Consenso del Grupo de Arritmias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias
y Emergencias (SEMES*) y la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad
Española de Cardiología (SEC**). Guías para el manejo de la fibrilación auricular
en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2002; 14: 243-261

La FA es la arritmia más prevalente en los
Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH):

Manejo global de la FA en los Servicios de Urgencias

• Es responsable de más del 3% de las urgencias generales y está
¿Estabilidad hemodinámica?

presente en más del 10% de los ingresos en el área médica

La FA incrementa significativamente
la morbi-mortalidad:

• Duplica la mortalidad
• Favorece el desarrollo de insuficiencia cardíaca

Sí

No

Control FC
y profilaxis TE (si FR)

CV eléctrica
Heparina
Ingreso

¿Evolución < 48 horas, anticoagulación
> 3 semanas o no trombos AI (ECO-TE)?

y tromboembolismo arterial
Sí

• El riesgo de ictus es 5 veces superior, con mayor discapacidad
residual y recurrencias

¿Se persigue Ritmo Sinusal?*

Es fundamental la actuación adecuada y coordinada
de los profesionales implicados

Con los objetivos

• Aliviar los síntomas
• Prevenir las complicaciones
Mediante

No

Sí

No

¿Ausencia
Cardiopatía?

Buen control FC
y síntomas: Alta

Buen control FC
y síntomas: Alta

Mal control: Ingreso

Mal control: Ingreso

Sí

No

Flecainida
o Propafenona

CV eléctrica

(300 mg/600 mg vía oral)**

Valorar Amiodarona

Observación 4 horas

(al ingreso/alta)

¿Revierte a ritmo
sinusal?

• Control de la FC
• Profilaxis tromboembólica
• Restauración del ritmo sinusal

Sí

No

Alta sin tratamiento
(Flecainida
o Propafenona
si recurrente
o muy sintomática)

Alta y CV eléctrica†
(en < 48 horas)

* Ver tabla de cardioversión
** Es aceptable la vía i.v.
†
Tras alta y reevaluación en < 48 h
en consulta de respuesta rápida
o en Servicio de Urgencias.

CV: cardioversión; FC: frecuencia cardíaca; i.v.: intravenosa; TE: tromboembolismo
arterial; FR: factores de riesgo; ECO-TE: ecocardiograma transesofágico

¿Inestabilidad hemodinámica?

¿Indicación de ingreso hospitalario?

Se cumple uno de los siguientes:

Se cumple uno de los siguientes:

• Caída sintomática de la tensión arterial (TA) de 30 mmHg

• Complicaciones de la FA (angor severo, insuficiencia cardíaca,

o por debajo de 90/50 mmHg

• Disfunción orgánica: angor severo, insuficiencia cardíaca grave,
compromiso de la perfusión periférica, deterioro de la función
renal con oligoanuria, disminución del nivel de conciencia
o acidosis láctica

• Otras situaciones con riesgo vital inmediato

tromboembolismo arterial, etc.)

• Falta de control de la respuesta ventricular
o sintomatología limitante o grave a pesar del tratamiento

• Inestabilidad hemodinámica (realización inmediata
de cardioversión sincronizada en el SUH y, posteriormente,
ingreso hospitalario)

• Inicio de regímenes terapéuticos con riesgo proarrítmico

¿Sospecha de cardiopatía significativa?
Se cumple uno de los siguientes:
Ecocardiograma disponible: toda cardiopatía estructural salvo
la hipertensiva con hipertrofia ventricular ≤ 14 mm y el prolapso
mitral sin insuficiencia valvular.
Ecocardiograma no disponible: uno de los siguientes
parámetros es anormal desde el punto de vista cardiológico:

• Anamnesis detallada
• Exploración física
• ECG (QRS y alteraciones específicas ST-T)
• Rx de tórax

• Conversión de la FA a un flúter auricular tipo IC como
consecuencia del tratamiento farmacológico

Factores a considerar antes de intentar cardiovertir una FA

Fármaco

Dosis inicial

Efectos adversos

FLECAINIDA

200-300 mg (oral)
1,5-3 mg/Kg i.v. en 20 min

↓TA, Flúter A 1:1

PROPAFENONA

450-600 mg (oral)
1,5-2 mg/Kg i.v. en 20 min

↓TA, Flúter A 1:1

AMIODARONA

5-7 mg/Kg i.v. en 30 min
Luego 1200 mg/día
(infusión continua)
ó 400 mg/8 h (oral)

↓TA, TdP, GI,
hiper/hipotiroidismo

A favor de intentar la cardioversión
• Primer episodio de FA
• Antecedentes de FA paroxística y no de persistente
o de permanente
• FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible
(hipertiroidismo, postcirugía, fármacos, sustancias de abuso,
síndrome febril, etc.)

Flúter A 1:1: Flúter auricular con conducción atrioventricular 1:1, GI: gastrointestinal; i.v.: intravenosa;
RV: respuesta ventricular; TA: tensión arterial; TdP: taquicardia ventricular por torsade de pointes

• FA que produce sintomatología grave/limitante (ángor,
insuficiencia cardíaca, síncope, mala tolerancia subjetiva)
• Elección del paciente

Cardioversión eléctrica: Metodología

En contra de intentar la cardioversión

Sedación:

• Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía:

• Propofol 1-2,5 mg/Kg i.v. en 10 segundos o, ante inestabilidad
hemodinámica, midazolam 3-15 mg i.v.

- Duración de la arritmia > de 1 año
- Antecedentes de ≥ 2 cardioversiones eléctricas previas
o de fracaso de ≥ 2 fármacos antiarrítmicos para mantener
el ritmo sinusal

Procedimiento:

- Recaída precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversión

• Emplazamiento de palas, aplicando presión, con gel conductor
o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posición
paraesternal derecha y apical

- Valvulopatía mitral

• Liberación sincronizada de 1-3 choques de 360 J (monofásicos)

- Aurícula izquierda severamente dilatada (> 55 mm)

• Fracaso: suministrar ≥ 1 choque con una posición diferente
de las palas (paraesternal derecha - posterior izquierda)

• Rechazo del paciente

Cardioversión

Dosis recomendadas y efectos adversos de los fármacos
más usados para la cardioversión de la FA

Fármaco

Dosis
de carga

Comienzo
de acción

Dosis
mantenimiento

ESMOLOL

0,5 mg/Kg
en 1 min

5 min

0,05-0,2 mg/Kg/min

PROPRANOLOL

0,15 mg/Kg

5 min

—

DILTIAZEM

0,25 mg/Kg
en 2 min

2-7 min

5-15 mg/h

VERAPAMILO

0,075-0,15 mg/Kg
en 2 min

3-5 min

—

DIGOXINA

0,25 mg/2 h
hasta máximo 1,5 mg

2 horas

0,125-0,25 mg/día

AMIODARONA

5-7 mg/Kg en
30 min seguidos
de 1200 mg/día
(infusión continua)
ó 400 mg/8 h (oral)

Estrategias de control de la respuesta ventricular
durante FA

¿IC actual?
No

Sí

Beta-bloqueantes
o
Calcioantagonistas*

Tratamiento
de la IC

Min: minutos; h: horas

Dosificación de los fármacos más empleados en el control
de la respuesta ventricular (vía oral)

Digoxina i.v.

Fármaco
¿Control?

No

200-400 mg/día

¿Control?

Sí

Asociar Digoxina

No

Sí

Asociar Diltiazem**

Dosis
de carga

Comienzo

Dosis
mantenimiento

0,125-0,325 mg/día

DIGOXINA

0,25 mg/2 h
(máximo 1,5 mg)

2h

DILTIAZEM

—-

2-4 h

120-360 mg/día

METOPROLOL

—-

4-6 h

25-100 mg/12 h

PROPRANOLOL

—-

60-90 min

80-240 mg/día

VERAPAMILO

—-

1-2 h

120-360 mg/día

1-3
semanas

200-400 mg/día

800 mg/día
1 semana
AMIODARONA
* En pacientes con actividad muy restringida es aceptable la digoxina como primera opción terapéutica
(asociada o no a diltiazem)
** En pacientes críticos, ante el fracaso de medidas convencionales, se puede emplear de forma aguda amiodarona i.v.
IC: insuficiencia cardíaca; i.v.: intravenosa

600 mg/día
1 semana
400 mg/día
4-6 semanas

Control FC

Dosificación de los fármacos más empleados en el control
de la respuesta ventricular (vía intravenosa)

tras la cardioversión de la FA

¿Enfermedad cardíaca?

No
(o HTA con mínima
hipertrofia VI)

HTA
(hipertrofia
VI > 1,4)

Insuficiencia
cardíaca

Cardiopatía
isquémica

Posología y efectos secundarios de los antiarrítmicos
más comúnmente usados para el mantenimiento del ritmo
sinusal postcardioversión
Fármaco

Dosis

Efectos adversos

FLECAINIDA

100-150 mg/12 h

Conversión a flúter auricular, IC, TV

PROPAFENONA

150-300 mg/8 h

Conversión a flúter auricular, IC, TV

SOTALOL

80-160 mg/12 h

Bradicardia y bloqueo atrioventricular,
broncospasmo, TV, TdP

200-400 mg

THipo/hipertiroidismo, toxicidad
pulmonar, hepatotoxicidad,
fotosensibilidad, depósitos corneales,
decoloración cutánea, polineuropatía,
neuropatía óptica, interacción
con acenocumarol

AMIODARONA

IC: insuficiencia cardíaca; TdP: torsión de puntas (torsade de pointes); TV: taquicardia ventricular

Flecainida
Propafenona

Amiodarona

Amiodarona
(2ª elección)

HTA: hipertensión arterial; VI: ventrículo izquierdo

Amiodarona

Amiodarona
Sotalol

Mantenimiento RS

Mantenimiento farmacológico del ritmo sinusal

Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención del
tromboembolismo arterial en la FA (paroxística y crónica)

FR elevado
• AIT / ictus isquémico o embolia arterial periférica
• HTA
• Valvulopatía mitral

Normas generales para la anticoagulación en la cardioversión

• Mantener INR entre 2 y 3 durante 3 semanas antes y > 3 semanas
después de la cardioversión si la FA tiene > 48 horas de duración
o no se conoce su fecha de inicio
• Se puede realizar una cardioversión sin anticoagulación
si la FA tiene menos de 48 horas de evolución en pacientes
sin valvulopatía mitral ni antecedentes de embolismo

• IC sistólica o FE < 40%
• Edad > 75 años

• No hacer diferencias en la pauta de anticoagulación entre
el flúter y la FA

FR moderado

• No hacer diferencias entre cardioversión eléctrica y
cardioversión farmacológica

• Cardiopatía isquémica
• Edad > 65 años

Recomendaciones terapéuticas
• Anticoagulación: pacientes con ≥ 1 factor de riesgo elevado
o ≥ 2 factores de riesgo moderado
• Anticoagulación / antiagregación: 1 factor de riesgo moderado*
• Antiagregación: pacientes < 65 años sin factores de riesgo
* Individualizar de acuerdo al riesgo de sangrado, posibilidades de un control adecuado y elección del paciente

AIT: accidente isquémico transitorio; FE: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FR: factores de riesgo;
HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca

• Aquellos pacientes que presenten una cardioversión
espontánea a ritmo sinusal, deben ser manejados siguiendo
las mismas pautas indicadas para la cardioversión eléctrica
o farmacológica
• Se puede adoptar una estrategia alternativa mediante
ecocardiograma transesofágico, pero manteniendo la
anticoagulación un mínimo de 3 semanas tras la cardiovesión
• Cuando se deba realizar una cardioversión urgente,
es aconsejable iniciar tratamiento con heparina

Profilaxis
tromboembólica

• Diabetes mellitus

Panel del Consenso
SEA-SEC
José Luis Merino
(Coordinador)
Fernando Arribas
Jesús Martínez Alday
Luis Tercedor
Lluis Mont
GAC-SEMES
Alfonso Martín
(Coordinador)
Carmen del Arco
Pedro Laguna
Pedro Gargantilla
Juan Hinojosa

La información incluida
dentro de esta publicación
es propiedad de la Sección
de Electrofisiología
y Arritmias de la Sociedad
Española de Cardiología
(SEA-SEC) y del Grupo
de Arritmias Cardíacas de la
Sociedad Española de Medicina
de Urgencias y Emergencias
(GEA-SEMES)

Impresión y distribución
con la colaboración de