ELECTROCARDIOGRAFÍA EN EL PACIENTE
CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA.
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DATOS PERSONALES
Nombre:___________________________________________
D.N.I.:

Apellidos:

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_______________________________________

Sexo:

H

M

Fecha de
Nacimiento:
Domicili
o:

nº:

Localida
d

Piso:

C.P:

Provincia:

Correo
electrónico:
Tfno:

Domicilio:

Trabajo:

Móvil.

DATOS PROFESIONALES

Profesión:

_______________________________

Socio Neumocan 20€

 Si

Lugar
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de
trabajo:

No socios Neumocan 40€ 

ingreso en el nº de cuenta ES68 2100 2327 7302 0013 0397 (La Caixa)
Y remitir resguardo del ingreso e inscripción a [email protected]
Para cualquier consulta, dirigirse al 618462335